Medicare（老年医保）全攻略：注册时间、晚报罚款、保费和 IRMAA、Medigap 与 HSA

Medicare 是联邦政府办的医疗保险，主要给 65 岁以上的人，以及领社会安全残障金（SSDI）满 24 个月、或患终末期肾病（ESRD）、渐冻症（ALS）的人。Part A 管住院，Part B 管门诊和医生，Part D 管处方药，Part C（Medicare Advantage）是私营保险公司按 Medicare 规则提供、替代 A 和 B 的「打包」计划。

Original Medicare 是 A 加 B，可以另外加 Part D 和 Medigap；Medicare Advantage（Part C）替代 A 和 B，多数含 Part D。

部分	管什么	谁办	2026 年怎么收费
Part A（住院保险）	住院、出院后的专业护理院（每次住院最多 100 天，需先住院满 3 天）、临终关怀、部分居家护理	联邦政府	工作满 40 个季度一般免保费；不满的每月 $311（30–39 个季度）或 $565（不满 30 个季度）。每次住院自付 $1,736
Part B（医疗保险）	看医生、门诊、化验、影像、急诊、救护车、医疗器材、预防检查	联邦政府	标准保费每月 $202.90，收入高的加 IRMAA；全年自付额 $283，之后一般自付 20%，没有上限
Part C（Medicare Advantage）	替代 A 和 B，多数含 Part D，常有牙科、眼科等附加福利	经 Medicare 批准的私营保险公司	照交 Part B 保费，另交计划保费（有的是 $0）；网内年度自付上限 2026 年最高 $9,250
Part D（处方药）	门诊处方药	私营保险公司	计划保费各不相同；2026 年自付额最高 $615，全年药费自付封顶 $2,100；收入高的另加 IRMAA

获得 Medicare 的两条主要路径

• 年满 65 岁：美国公民，或者合法永久居民（绿卡）在美国连续住满 5 年的，65 岁可以参加。
• 未满 65 岁：领 SSDI 满 24 个月，第 25 个月起自动有 Medicare；ALS 患者从领 SSDI 的第一个月起就有，不用等 24 个月；ESRD（需要定期透析或肾移植）的，一般从透析第 4 个月起可以参加。

Part A 免保费，还是要自己买？

• 免保费的条件：本人工作并缴 Medicare 税满 40 个季度（大约 10 年）。没有工作记录的，可以用配偶的记录：结婚满 1 年、配偶已经符合条件（一般要年满 62 岁）；离婚的，婚姻满 10 年也可以；丧偶的另有规则。
• 自己买 Part A：不满 40 个季度的，2026 年每月 $311（30–39 个季度）或 $565（不满 30 个季度）。买 Part A 的，同时必须参加 Part B。绿卡持有人和新移民父母的情况，见下文「绿卡持有人和新移民父母」一节。

Medicare 不是免费的：Part B 每人每月至少 $202.90，看病还有自付额和 20% 共付；住院按「福利期」算自付额，住得越久自付越多。下表把 2026 年 Original Medicare、Part D、Medicare Advantage 和 Medigap 的主要数字放在一起。

• 一个人一年最少多少：只算 Part B 标准保费就是 $202.90 × 12 = $2,434.80，夫妻两人 $4,869.60。加上 Part D 和 Medigap 保费，大多数人一年的保费在这个数字的两倍以上，具体看州、年龄和计划。
• Original Medicare 没有封顶：Part B 的 20% 和多次住院的自付额都没有年度上限，这是要配 Medigap 或选 Medicare Advantage 的主要原因。

Original Medicare 管的是「医疗上必要」的住院、门诊和医生服务，以及预防检查。长期看护（养老院里帮忙洗澡、吃饭、穿衣这类日常照护）、大部分牙科、配眼镜的验光、助听器、美容手术和在美国境外的医疗，基本都不管。

• 长期看护是最大的缺口：Medicare 不支付长期住养老院的费用。这部分要靠自己的钱、长期护理保险，或者符合条件的 Medicaid。
• Part B 的 20% 没有上限：Original Medicare 本身没有年度自付封顶，这是很多人加买 Medigap 或选 Medicare Advantage 的原因。

Medicare 免费的预防检查有哪些？

大多数预防检查，只要医生接受 Medicare 核定费用（accepts assignment），你付 $0，不受 Part B 自付额影响。检查中发现问题、当场做了治疗或进一步检查的，那一部分可能要付 20%。

完整清单在 Medicare.gov 的「Preventive services」页面，每年会更新。

第一次注册看「首次注册期」（IEP）：65 岁生日月的前 3 个月、当月和后 3 个月，共 7 个月。错过了，只能在每年 1 月 1 日到 3 月 31 日的「一般注册期」补报，第二个月生效，可能有罚款。还在在职雇主保险下的，有「特殊注册期」。参加以后换计划，看每年 10 月 15 日到 12 月 7 日的年度开放期。

前三行管「第一次参加 A 和 B」，后两行管「参加以后换 Medicare Advantage 或 Part D」。

窗口	时间	能做什么	什么时候生效
首次注册期（IEP）	65 岁生日月前 3 个月 + 当月 + 后 3 个月，共 7 个月	第一次参加 A、B、D 或 Medicare Advantage	生日月之前报的，生日月 1 日生效；生日月或之后 3 个月内报的，报名后下个月 1 日生效
一般注册期（GEP）	每年 1 月 1 日至 3 月 31 日	错过 IEP、又没有特殊注册期的，补报 Part B（和需要自费的 Part A）	报名后下个月 1 日（2023 年起）
特殊注册期：在职雇主保险	在职工作或雇主保险结束（以先到者为准）后 8 个月内	补报 Part B，不罚款	一般是报名后下个月 1 日
Medicare 年度开放期	每年 10 月 15 日至 12 月 7 日	换 Medicare Advantage 计划、换 Part D、在 Original Medicare 和 Advantage 之间切换	次年 1 月 1 日
Medicare Advantage 开放期	每年 1 月 1 日至 3 月 31 日	已经在 Advantage 里的，可以换一次：换另一个 Advantage，或回到 Original Medicare 并加 Part D	换后下个月 1 日

• 已经领社安金的：65 岁时自动参加 A 和 B，生日前大约 3 个月会收到 Medicare 卡。不想要 Part B 的（比如还在大雇主在职保险下），按卡附带的说明退掉。
• 还没领社安金的：不会自动参加，要自己申请（网上申请见最后一节）。生日月之前报，最稳妥。
• 2023 年起的「特殊情况」注册期：失去 Medicaid、雇主或保险公司给了错误信息、遇到灾害或紧急情况无法按时报名、刑满释放等，可以申请特殊注册期；其他特殊情况由 SSA 和 CMS 个案判断。

65 岁前 6 个月开始准备：先确认工作和保险情况、要不要停 HSA、两年前的收入会不会触发 IRMAA；生日月前 3 个月首次注册期打开，最好在生日月之前报名；Part B 生效后的 6 个月是买 Medigap 的保证承保期。

按月份往下看。还在 20 人以上雇主在职保险下的，Part B 和 Medigap 开放期都可以往后放，但 HSA 的 6 个月规则照样适用。

时间	示例月份	要做什么
65 岁前 6 个月	2026 年 3 月	确认自己（或配偶）是否满 40 个季度；问 HR 雇主人数、团体保险是否在职保险、药品保险是否 creditable；有 HSA 的，算好什么时候停存；看 2024 年 MAGI 会不会触发 IRMAA
65 岁前 4–5 个月	2026 年 4–5 月	列出常看的医生、医院、长期用药；在 Plan Finder 上初步比较 Original Medicare 加 Medigap、Part D，和 Medicare Advantage；问几家 Medigap 公司的报价和定价方式
65 岁前 3 个月（首次注册期开始）	2026 年 6 月	在 ssa.gov 申请 A 和 B；同时报 Part D 或 Medicare Advantage
生日月前 1 个月	2026 年 8 月	最晚在这个月报名，A 和 B 9 月 1 日就生效；申请 Medigap（很多公司接受在 Part B 生效前提前申请）
生日月	2026 年 9 月	A、B、D 生效；停掉 ACA 市场保险，通知市场保险停止补贴
生日月后 3 个月	2026 年 10–12 月	首次注册期在 12 月底结束，还没报的赶快报；10 月 15 日至 12 月 7 日是年度开放期，可以确定 2027 年的 Part D 或 Advantage 计划
65 岁后 6 个月	2027 年 2 月底	Medigap 6 个月开放期结束（从 9 月 Part B 生效起算）；之后买 Medigap 可能要审核健康

65 岁前 6 个月的准备清单

• 身份和工作记录：在 my Social Security 账户查工作季度数；不满 40 个季度的，看配偶的记录。
• 现有保险：雇主保险、配偶保险、COBRA、退休人员保险、ACA 市场保险、VA 或 TRICARE，分别属于哪一类，谁先付。
• HSA：打算什么时候申请 Medicare 或社安金，往前推 6 个月停止供款，通知 HR 停止工资代扣和雇主供款。
• 收入：拿出两年前的税表看 MAGI；63 岁、64 岁这两年的 Roth 转换、卖资产、奖金，会决定 65、66 岁的保费。
• 医生和药：常看的医生接不接受 Medicare、在哪些 Advantage 网络里；每种药的名称和剂量。
• 预算：保费（Part B、Part D、Medigap 或 Advantage）加上预计自付，按一年总额比较。

Medicare 看年龄（65 岁），社安金的全额退休年龄是 67 岁（1960 年以后出生的），两件事可以分开决定。62 岁起已经领社安金的，65 岁自动参加 A 和 B；没领的，要自己申请 Medicare。65 岁以后才申请社安金的，会同时自动拿到 Part A，并追溯最多 6 个月，有 HSA 的要先算好。

• 「保费不超过涨幅」保护（hold harmless）：保费从社安金里扣、上一年也是这样扣的人，Part B 保费的涨幅一般不会超过社安金的生活费调整（COLA）涨幅，保证社安金到手的钱不减少。新参加的、交 IRMAA 的、保费不从社安金扣的，不受这项保护。
• IRMAA 也从社安金扣：Part D 的 IRMAA 交给 Medicare 而不是保险公司；领社安金的，从中扣，没领的单独寄账单。账单不交，Part D 可能被终止。
• 社安金的税：社安金最多 85% 计税，Medicare 保费从社安金里扣，不影响社安金计税的金额（SSA-1099 上的总额照算），但扣掉的保费可以作为医疗费用或自雇人士健康保险扣除。

Part B 每晚 12 个月整，保费永久多 10%；Part D 每个月没有「同等药品保险」，永久多交全国基准保费的 1%；需要自费买 Part A 的，晚报加 10%，交晚报年数的 2 倍。避免罚款的关键，是在没报 Medicare 的每个月都有「在职雇主保险」或「同等药品保险」，并保留证明。

• 在职雇主保险可以晚报 Part B：你或配偶还在职、通过这份工作有团体医保的，可以不报 Part B，工作或保险结束后 8 个月内补报，不罚款。要求雇主填 CMS-L564 证明在职保险的月份。
• COBRA 和退休人员保险不算：离职后的 COBRA、雇主给退休人员的保险，都不是「在职」保险。8 个月从离职那个月开始算，不是从 COBRA 结束开始算。很多人在 COBRA 上用满 18 个月才发现，Part B 的特殊注册期早就过了。
• ACA 市场保险也不算：65 岁以后靠市场保险、不报 Part B 的，以后会被罚；而且有资格参加免保费 Part A 的，一般不能再拿市场保险的保费补贴（见业务指南 yclcpa.com/aca）。
• Part D 看「同等药品保险」（creditable coverage）：雇主、工会、退伍军人医疗（VA）、TRICARE 的药品保险，每年会寄书面通知告诉你是不是 creditable，这封信要留好。
• 低收入的：拿到 Extra Help 的，没有 Part D 晚报罚款；参加州里的 Medicare 储蓄计划的，一般也免 Part B 罚款。

看雇主规模和保险是不是来自「在职」：雇主 20 人以上、你或配偶还在职的，团体保险先付，Medicare 后付，可以不报 Part B；雇主不满 20 人的，Medicare 先付，65 岁就要报 A 和 B，否则团体保险可能只付很少。COBRA、退休人员保险，Medicare 都是先付的那一方。

COBRA 和 Medicare 的先后顺序

• 先有 Medicare、后有 COBRA：可以选 COBRA，Medicare 先付、COBRA 补充。比如还有配偶或子女需要这份团体保险时，COBRA 仍然有用。
• 先有 COBRA、后取得 Medicare：计划可以在你取得 Medicare 时提前终止你本人的 COBRA。配偶和子女的 COBRA 一般不受影响，有的情况还能延长。具体看计划文件和 COBRA 通知。
• 最容易出错的地方：65 岁以后离职，靠 COBRA 撑着不报 Part B。COBRA 是后付方，Medicare 本该先付的那部分，COBRA 可能事后拒付或追回；8 个月特殊注册期过了，只能等一般注册期，还要罚款。
• 配偶的保险：用配偶在职的团体保险的，同样按配偶雇主的规模判断；配偶退休时，你的特殊注册期从配偶的在职保险结束时开始算。

65 岁以后还在工作，还要注意什么？

• 工资照扣 Medicare 税：不论有没有参加 Medicare，工资照样扣 1.45% 的 Medicare 税（高收入另加 0.9%）。
• 大雇主不能让你「改用 Medicare」：按 Medicare 次级付款人规则，20 人以上的雇主必须给 65 岁以上的在职员工同样的团体保险，不能用钱或福利鼓励你退掉团体保险改用 Medicare。
• 算员工人数的方法：看雇主在当年或上一年有没有 20 周以上、每个工作日都有 20 名或以上员工；属于多雇主计划的，有特别规则。拿不准的，请 HR 书面确认 Medicare 是先付还是后付。
• 团体保险比 Medicare 贵还是便宜：可以算一笔账。员工自己交的团体保费加上自付，和 Part B + Medigap + Part D 的总成本比。决定退掉团体保险改用 Medicare 的，从团体保险结束起，Part B 的 8 个月和 Part D 的 63 天都要算好。

小企业老板和自雇人士

• 公司不满 20 人：Medicare 先付，公司团体保险是后付。65 岁的老板和员工一般都要报 A 和 B，否则团体保险可能只付 Medicare 本该付以外的部分。
• 只有自己或夫妻俩的公司：常常没有真正的团体保险，或保险公司对小团体有自己的规则。先问保险公司在你 65 岁以后怎么协调。
• S 公司股东（持股超过 2%）和自雇人士：公司为你付的 Medicare 保费，或你自己付的 Part B、Part D、Medigap、Medicare Advantage 保费，符合条件的可以作「自雇人士健康保险扣除」（Form 7206），不能超过来自这家企业的净收入；当月有资格参加任何雇主补贴保险（包括配偶雇主的）的，那个月不能扣。S 公司付的要先计入股东的 W-2。
• 用 HRA 报销员工的 Medicare 保费：小企业的 QSEHRA 和 ICHRA，按 IRS 规则可以报销已参加 Medicare 的员工的保费，但计划文件要写清楚，还涉及和 Medicare 次级付款人规则的配合，设立前先确认。
• 退休前两年的收入：卖公司、最后一年的大额分红或奖金，会在两年后推高 IRMAA。卖公司的，看能不能用分期收款；退休本身可以用 SSA-44 的「停止工作」申请重算。

退伍军人 VA 医疗和 TRICARE 怎么配合？

• VA 医疗：VA 和 Medicare 互不支付对方的费用。在 VA 看病用 VA，在外面看病用 Medicare。VA 的药品保险算 creditable，可以不买 Part D；但 VA 医疗不是在职保险，不报 Part B，以后再报会有罚款。很多退伍军人保留 Part B，以备不在 VA 看病时使用。
• TRICARE For Life：军人退休人员和家属 65 岁以后要参加 TRICARE For Life，必须有 Part A 和 Part B。Medicare 先付，TRICARE For Life 补充。还在现役的配偶保险下的，规则不同，先问 TRICARE。

Medicare 只付出院后最多 100 天的专业护理，不付长期住养老院的日常照护。长期照护的钱，一般来自自己的储蓄、长期护理保险，或者符合收入和资产条件以后的 Medicaid。Medicaid 的长期照护规则各州不同，转移资产有 5 年回看期，这属于法律和规划问题，要由熟悉长者法律的律师判断。

• Medicaid 和 Medicare 不一样：Medicaid 是州和联邦合办的低收入医疗补助，看收入和资产；Medicare 不看收入。两者都有的人叫「双重资格」，有专门的 Medicare Advantage 计划（D-SNP）。
• 5 年回看期：申请 Medicaid 长期照护时，州里会看申请前 60 个月内有没有把资产低价送人或转走，转了的可能有一段时间不能领。不要为了「符合条件」自己先把房子、存款转给子女，先找律师。
• 配偶保护：一方住养老院、另一方住家里的，联邦和州都有保护留家配偶收入和资产的规则，具体数字每年调整、各州不同。
• 长期护理保险的税：符合条件的长期护理保险保费，按年龄有可以作医疗费用扣除的上限，HSA 也可以支付；长期护理保险的理赔一般不计税（有上限）。我们可以从税务上帮你看，保险本身选不选、选哪家由你决定。

Original Medicare 加 Medigap 和 Part D：全国任何接受 Medicare 的医生医院都能看，基本不用预先授权，每月保费较高但看病时自付少。Medicare Advantage：有网络、常要预先授权，每月保费低（有的 $0），有年度自付上限，常含牙科和眼科福利。选哪种，看你的医生在不在网络里、常不常在外州或海外、身体状况和预算。

• 「试用权」（trial rights）：65 岁第一次参加 Medicare 就选了 Advantage 的，12 个月内可以换回 Original Medicare，并保证能买到 Medigap；原来有 Medigap、第一次退掉去试 Advantage 的，12 个月内可以换回，一般能买回原来的 Medigap（如果那家公司还在卖）。
• 12 个月以后再换回来：大多数州允许保险公司审核健康状况、加价或拒保。所以 65 岁这次选择，影响比每年的年度开放期大得多。
• 怎么判断：把常看的医生、医院和长期用药列出来，在 Medicare Plan Finder 里查每个计划的网络和药品清单，再比较「全年保费 + 预计自付」的总额，而不是只看月保费。北卡居民可以找州保险局的 SHIIP（各州都有 SHIP）免费咨询，他们不卖保险。

Medigap（Medicare 补充保险）由私营保险公司卖，只配合 Original Medicare 使用，补 Part A 和 B 的自付额和 20%。全国（麻省、明尼苏达、威斯康星除外）统一成 A、B、C、D、F、G、K、L、M、N 十种标准计划，同一字母的保障在每家公司都一样，差别只在价格和服务。最关键的是时间：Part B 生效、年满 65 岁后的 6 个月，是保证承保的 Medigap 开放期。

• C 和 F：包含 Part B 自付额，只有 2020 年 1 月 1 日前就有资格参加 Medicare 的人能买。2020 年以后才满 65 岁的，选择一般在 G、N 和高自付额 G 之间。
• 6 个月开放期：从你有 Part B、又年满 65 岁的第一个月开始。这 6 个月里，保险公司不能因为健康状况拒保或加价。还在大雇主保险下、晚报 Part B 的，开放期等你报了 Part B 才开始，所以不要为了「先占开放期」而提早报 Part B。
• Medigap 不含处方药：要另外买 Part D。Medigap 也不能和 Medicare Advantage 一起用。
• 三种定价方式：社区定价（community-rated，不论年龄同价）；投保年龄定价（issue-age，按买的时候年龄定价，不因年龄增加而涨）；当前年龄定价（attained-age，每年随年龄涨）。三种都会因通胀和理赔而涨价。比较时要问清楚是哪一种，以及这家公司过去几年的涨幅。
• 各州规则不同：纽约、康涅狄格全年都可以申请 Medigap、保险公司不能拒保；加州、俄勒冈等少数州有「生日规则」，每年生日前后一段时间可以换到保障相同或更少的计划，不审健康。窗口长短各州不同，以州保险局公布的为准。北卡目前没有生日规则。

三种都不含 Part B 自付额（$283），差别在看病时的小额自付、医生超额收费和是否先自付一大笔。保费由各公司和各州定，下表不比价格。

项目	Plan G	Plan N	高自付额 Plan G
Part A 住院自付额 $1,736	全付	全付	先自付满全年 $2,950（2027 年 $3,050）后全付
Part B 自付额 $283	自己付	自己付	自己付（计入 $2,950）
Part B 的 20%	全付	全付，但看门诊每次最多自付 $20、急诊最多 $50（住院的免）	满 $2,950 后全付
医生超额收费（excess charges，最多 15%）	全付	不付	满 $2,950 后全付
海外急诊	自付 $250 后付 80%，终身上限 $50,000	同左	同左（满自付额后）
适合谁（一般而言）	想看病基本不再掏钱、预算能接受较高保费	门诊不多、能接受小额自付、所在州超额收费少见	身体好、看病少、手里有现金能应付一年 $2,950

• K 和 L：保险公司只付一部分（K 付 50%、L 付 75%），2026 年自付封顶分别是 $8,000 和 $4,000。
• 怎么比：同一字母的计划保障完全一样，所以要比的是：保费和定价方式、过去的涨价幅度、有没有家庭折扣、公司服务。我们不推荐具体保险公司或计划。

Original Medicare 全国通用，搬家不受影响。Medigap 一般可以带着走，保费可能按新地区重新定价；想换新计划的，大多要审核健康。Medicare Advantage 和 Part D 有服务区，搬出服务区就要换计划，有特殊注册期。

• 两地住的「候鸟」：一年在北卡、半年在佛州或加州的，Original Medicare 加 Medigap 两边都能看；Medicare Advantage 一般只在一个服务区有网络，另一地只管急诊和紧急护理（有的 PPO 计划有全国网络或旅行福利，要逐个看）。
• 报税的州：Medicare 用哪个地址，和你在哪个州报税是两回事，但地址、驾照、选民登记都是州税住所的证据，搬家时一起考虑。

每个人单独交保费，夫妻是两份。2026 年 Part B 标准保费每月 $202.90；2024 年税表的 MAGI 单身超过 $109,000、夫妻合报超过 $218,000 的，要按档加收 IRMAA（收入相关的月度调整额），Part D 也一样。IRMAA 用的 MAGI 是调整后总收入（AGI，1040 第 11 行）加免税利息（第 2a 行）。

超过一档门槛 1 美元，就按整档收费。Part D 的 IRMAA 是在你的 Part D 计划保费之外另加，交给 Medicare，不交给保险公司。

单身 MAGI	夫妻合报 MAGI	Part B 每月	Part D 另加
$109,000 及以下	$218,000 及以下	$202.90	$0
$109,001–$137,000	$218,001–$274,000	$284.10	$14.50
$137,001–$171,000	$274,001–$342,000	$405.80	$37.50
$171,001–$205,000	$342,001–$410,000	$527.50	$60.40
$205,001–$499,999	$410,001–$749,999	$649.20	$83.30
$500,000 及以上	$750,000 及以上	$689.90	$91.00
已婚分开报、当年和配偶同住：超过 $109,000 不到 $391,000	—	$649.20	$83.30
已婚分开报、当年和配偶同住：$391,000 及以上	—	$689.90	$91.00

• 两年回看：2026 年的保费看 2024 年的税表，2027 年看 2025 年的。SSA 从 IRS 拿数据，最近一年还没有的，用三年前的。所以 63 岁那年的收入，决定 65 岁那年的保费。
• 免税利息要加回：市政债券利息不交联邦税，但 IRMAA 要算进 MAGI。按社保法第 1839(i) 条，用 FEIE 排除的海外工作收入也要加回。Roth IRA 的合格取款、HSA 的合格医疗取款不算收入，也不进 MAGI。
• OBBBA 的 65 岁以上 $6,000 额外扣除不降 MAGI：这项扣除（2025–2028 年）在 AGI 之后才扣，能少交所得税，但 IRMAA 不变。
• Part A 和 Part D 的保费：Part A 免保费的不受 IRMAA 影响；Part D 的 IRMAA 按全国基准保费（2026 年 $38.99，2027 年 $41.33）计算，和你选哪个计划无关。

Medicare 保费能抵税吗？

• 列举扣除：Part B、Part D、Medicare Advantage、Medigap 保费（包括 IRMAA）都算医疗费用，和其他医疗费一起超过 AGI 7.5% 的部分可以在 Schedule A 扣除。
• 自雇人士：有自雇净收入、当月没有资格参加雇主补贴保险的，Medicare 保费一般可以用 Form 7206 作「自雇人士健康保险扣除」，直接降低 AGI，也就降低了 MAGI。
• 用 HSA 付：65 岁以后，可以用 HSA 里原有的钱免税支付 Part B、Part D、Medicare Advantage 保费（和需要自费的 Part A），但不能付 Medigap 保费。

2027 年的数字公布了吗？

两条路：一是「生活重大变化」后，用 SSA-44 请 SSA 改用更近一年（或当年预估）的收入重算；二是提前规划，把 63 岁以后每一年的 MAGI 控制在门槛以下，比如安排 Roth 转换和卖资产的年份、70½ 岁以后用 IRA 直接捐赠（QCD）。一次性的高收入本身（比如卖房、Roth 转换）不是 SSA-44 认可的理由。

SSA-44 认可的 8 种生活重大变化

• 停止工作（退休）、减少工作（改兼职、减少工时）
• 结婚、离婚或婚姻无效、配偶去世
• 失去产生收入的财产：限于自己控制不了的原因，比如自然灾害、纵火、犯罪盗窃。自己卖掉、送人，或正常的投资亏损，都不算。
• 失去雇主退休金（比如雇主破产、计划终止或减少）
• 收到雇主的和解金（因雇主破产、重组等）

申请时要附上变化的证明（比如雇主出具的离职信、结婚证、死亡证明）和更近一年的收入：已经报税的附税表，还没报的写当年预估，之后再交实际税表核对。预估低报的，SSA 以后会按实际收入调整。SSA 用的数据本身有误、或者你修改过那一年的税表的，也可以请 SSA 重新决定。

提前规划 MAGI 的几种做法（税务角度）

• Roth 转换的时间：转换金额全部计入当年 AGI。想在退休早期做转换的，可以在 63 岁以前做，或者分几年、每年控制在某一档门槛以下（见业务指南 yclcpa.com/ira）。
• QCD：70½ 岁以后从 IRA 直接捐给合格慈善机构，2026 年每人最多 $111,000，不计入 AGI，还能算入当年的最低提取额（RMD）。普通的慈善捐款只能列举扣除，不降 AGI。
• 卖资产分期收款：符合条件的分期付款销售（installment sale），收益按收款年份分摊，避免一年冲到最高档。
• 卖股票的年份和亏损：资本利得都进 AGI。同一年有亏损的部分可以抵收益（每年最多再抵 $3,000 普通收入），所以卖出时间可以和 IRMAA 门槛一起考虑。这里讲的是税的时间安排，不是投资建议。
• 市政债券的利息不帮忙：免联邦税，但 IRMAA 照样算。
• 留意门槛：每一档都是「悬崖」，MAGI 比门槛多 1 美元，这一档全年保费就全额加收。2028 年用的 2026 年收入，届时门槛会按通胀调整，规划时留一点余量。

示例（数字为假设，仅说明算法）：一对夫妻的 IRMAA 和 SSA-44

张先生和张太太都在 2026 年满 65 岁，都参加了 Part B 和 Part D。张太太早已退休；张先生 2025 年 6 月退休。2024 年他们合报：工资 $230,000、利息股息 $20,000，AGI $250,000；另外有市政债券利息 $30,000。

• 2024 年 MAGI：$250,000 + $30,000 = $280,000，落在合报 $274,001–$342,000 一档。
• 2026 年每人每月：Part B $405.80（比标准多 $202.90），Part D 另加 $37.50。
• 全年多交：每人 ($202.90 + $37.50) × 12 = $2,884.80，两人 $5,769.60。

做法一：用 SSA-44 申请「停止工作」。张先生 2025 年退休，2026 年预计只有退休金和投资收入，预估 MAGI $140,000，低于 $218,000。附上雇主的离职证明和 2026 年预估，SSA 批准的话，2026 年按标准保费收，两人一年少交 $5,769.60。2027 年看 2025 年收入（半年工资加其他收入），如果还超过门槛，可以再用同一个变化申请。

做法二：假设没有可用的生活变化。比如 2024 年的 $280,000 里有 $40,000 是张先生 63 岁时做的 Roth 转换。Roth 转换不是 SSA-44 的理由，2026 年只能照付。如果当时只转 $33,000，MAGI $273,000，落在 $218,001–$274,000 一档：每人每月 Part B $284.10、Part D 另加 $14.50，两人全年多交 ($81.20 + $14.50) × 12 × 2 = $2,296.80，比 $5,769.60 少 $3,472.80。MAGI 只少 $7,000，保费就差这么多，这就是「悬崖」。剩下的转换额可以放在以后收入较低的年份做。

参加 Medicare 任何一部分（包括免保费的 Part A）的那个月起，HSA 供款上限就是 0，自己存和雇主存都算。65 岁以后才申请 Medicare 或社安金的，Part A 会自动追溯 6 个月（不早于满 65 岁那个月），所以要在申请前 6 个月停止供款。多存的钱和收益，在当年税表截止日（含延期）前取出，可以避免 6% 消费税。

• 领社安金就会有 Part A：65 岁以后申请社安金，会自动参加 Part A，不能只退 Part A 而保留社安金。还在大雇主在职保险下、想继续存 HSA 的，社安金和 Medicare 都要一起往后放。
• Medicare 那一年按月折算：每个月 1 日符合资格（有 HDHP、没有 Medicare）的月份，才能算进当年上限。2026 年上限个人 $4,400、家庭 $8,750，55 岁以上另加 $1,000，都按月份比例折算。「最后一个月规则」（12 月 1 日符合资格就按全年算）用不上，因为参加 Medicare 以后 12 月 1 日已经不符合资格。
• 超额的后果：多存的部分不能扣除（雇主或工资代扣的部分要计入收入），每年在 Form 5329 上按 6% 交消费税，直到取出或被以后年度的空余额度吸收。参加 Medicare 以后上限都是 0，不会再有空余额度，所以只能取出。
• 怎么补救：向 HSA 托管机构申请「超额供款退回」（return of excess contribution），多数机构有专门表格。在供款年度税表截止日（含延期）前，把超额部分和这部分的收益一起取出：超额部分不再算供款，不交 6%；收益计入取出那一年的其他收入。Form 8889 上按折算后的上限报。
• 6% 能不能免：第 4973 条的超额供款消费税，法律上没有「合理原因」豁免，补救方法就是按时取出。已经过了截止日的，从下一年起取出可以停止继续交 6%，但已经发生的年度照交。
• 原有的 HSA 钱照样能用：参加 Medicare 以后不能再存，但账户里的钱可以继续免税支付医疗费，包括 Part B、Part D、Medicare Advantage 保费，不包括 Medigap 保费。
• 配偶还没参加 Medicare 的：有家庭 HDHP、自己符合资格的配偶，可以往自己名下的 HSA 继续存，按 Publication 969 的夫妻规则算额度。

示例（数字为假设，仅说明算法）：66 岁 7 月申请 Medicare、全年都存了 HSA

李先生 1960 年 3 月出生，2025 年满 65 岁时还在 200 人的公司工作，用公司的个人 HDHP，没有报 Medicare，也没领社安金。2026 年 1 月，他一次性往 HSA 存了 2026 年的全年额度 $4,400 + $1,000 = $5,400。6 月底退休，7 月在 ssa.gov 申请 Medicare A 和 B。

• Part A 从哪天开始：7 月申请，追溯 6 个月到 2026 年 1 月 1 日（他已满 65 岁，不受「不早于 65 岁」的限制）。
• 2026 年能存多少：1 月 1 日起就有 Part A，全年没有一个月符合资格，上限是 $0。$5,400 全部是超额。
• 按时补救：在 2027 年 4 月 15 日前（办了延期的，2027 年 10 月 15 日前）取出 $5,400 和这笔钱产生的收益，比如 $120。2026 年 Form 8889 上不扣除这 $5,400；$120 计入取出那一年的其他收入。不交 6%。
• 没有补救：每年交 $5,400 × 6% = $324 的消费税，直到取出为止；如果报税时已经扣除了 $5,400，还要修改税表。
• 本来可以怎么做：打算 7 月申请的，2026 年 1 月起就不再存。2025 年可以照常存满（追溯到 1 月 1 日，没有影响 2025 年）。
• 换一个时间看：如果他 5 月申请，Part A 追溯到 2025 年 11 月 1 日，2025 年只有 10 个月符合资格，上限是 ($4,300 + $1,000) × 10 / 12 = $4,416.67。2025 年存满 $5,300 的，多出来的 $883.33 也要处理，而 2025 年税表的截止日可能已经过了。

2025 年起，Part D 的「甜甜圈洞」取消了，全年处方药自付有封顶：2026 年 $2,100，2027 年 $2,400。达到封顶后，当年剩下的 Part D 药品自付为 $0。Medicare 处方药分期付款计划（Medicare Prescription Payment Plan）让你把药费分摊到每个月的账单里，不用在药房一次付清。

• 封顶算什么：只算 Part D 计划承保的药，你自己付的自付额、共付额。保费不算。
• 分月付：每个 Part D 计划和含药的 Medicare Advantage 计划都要提供，免费、没有利息，年中随时可以申请；适合年初就有大额药费的人。它不降低总药费，只是改变付款时间。
• 胰岛素和疫苗：Part D 承保的胰岛素每月自付最多 $35，ACIP 推荐的成人疫苗 $0。
• Extra Help（低收入补助）：收入一般在联邦贫困线 150% 以下、资产在限额以下的，Part D 保费（在基准范围内）和自付额为 $0，每种药只付很低的共付额，也没有 Part D 晚报罚款。可以在 ssa.gov 网上申请；有 Medicaid、MSP 或 SSI 的自动符合。资产限额每年调整，以 SSA 公布的为准。

Medicare 储蓄计划（MSP）：州政府帮你付 Part B 保费

由州 Medicaid 机构办，收入和资产符合条件的，州政府帮你付 Part B 保费，有的还付自付额和 20% 共付。参加 MSP 的，自动有 Extra Help。北卡在县社会服务部（DSS）申请。

• 各州可以更宽：上表是联邦标准（阿拉斯加和夏威夷更高）。有些州收入标准更高、有的不算资产，收入计算时还有 $20 的一般扣除等规则。接近标准的，都值得申请看看。
• 资产算什么：一般算银行存款、股票债券；自住房、一辆车、一定额度的丧葬费一般不算。
• QMB 的保护：有 QMB 的，接受 Medicare 的医生不能向你收 Medicare 承保服务的自付额和共付额。

2026 年的主要变化在处方药：第一批 10 种药的 Medicare 谈判价格从 1 月 1 日起生效，Part D 自付封顶升到 $2,100，分月付计划可以自动续期。2027 年第二批 15 种药（包括 Ozempic、Wegovy）的谈判价格生效，Part D 封顶升到 $2,400。另外，OBBBA 收紧了非公民的 Medicare 资格。

• 谈判价格对你的影响：你在药房付的是计划规定的自付额或共付额，谈判价格降低的是药的基础价格，用这些药、按百分比付共付的，自付会少一些；也会让你更快或更慢碰到 $2,100 封顶，具体看计划。
• 每年都要重新看计划：计划的保费、药品清单、药房网络每年都变。每年 9 月底会收到计划的「年度变化通知」（ANOC），10 月 15 日至 12 月 7 日之间对照 Plan Finder 重新比较。

绿卡持有人在美国连续住满 5 年、年满 65 岁，就可以参加 Medicare。自己或配偶在美国工作满 40 个季度的，Part A 免保费；不满的，要自费买 A 和 B，2026 年最高每人每月 $565 + $202.90 = $767.90。在中国工作的年数不算，因为中美之间没有社会保障协定。

• 「连续住满 5 年」：指在申请 Medicare 前，以绿卡身份连续在美国居住满 5 年。长期回中国住的，可能影响「连续居住」的认定，也可能影响绿卡本身，后者是移民法问题，要问移民律师。
• 只买 Part B、不买 Part A：不满 40 个季度的，也可以只买 Part B（每月 $202.90 起），住院就没有保障。很多家庭比较「自费 A + B」和「ACA 市场保险」的总成本。合法居住、但没有资格参加免保费 Part A 的人，一般可以买市场保险并按规定申请保费补贴，2026 年以后的补贴规则有变化，见业务指南 yclcpa.com/aca。
• 工作季度怎么攒：来美国以后有工资或自雇收入、交了社安和 Medicare 税的，每年最多攒 4 个季度（2026 年每 $1,890 收入算 1 个季度）。50 多岁来美国、在美国工作 10 年，65 岁以后就能有免保费 Part A。
• 用配偶的记录：配偶满 40 个季度的，结婚满 1 年、配偶满 62 岁以后，你可以用配偶的记录拿免保费 Part A。
• OBBBA 的新限制：2025 年 7 月 4 日签署的 OBBBA 第 71201 条，把非公民的 Medicare 资格限定在绿卡持有人、古巴和海地入境者、COFA 移民。难民、庇护、TPS 等其他合法身份、但还没有绿卡的现有受益人，按法律在颁布后 18 个月（2027 年 1 月前后）终止。受影响的人请留意 SSA 的通知，尽早了解调整身份的可能（移民律师）和其他保险选择。
• 新移民父母的报税：子女替父母付 Medicare 保费的，只有在父母符合医疗费用扣除意义上的被抚养人条件（比如子女提供了父母一半以上的生活费；这里不看父母的收入）时，子女才能把这笔钱算进自己的医疗费用；否则一般就是子女给父母的钱。父母自己有美国税表、自己付保费的，可以在父母的税表上作医疗费用。

Medicare 基本不管美国境外的医疗，只有少数例外（比如在美国境内急诊、但最近的医院在加拿大或墨西哥）。长期住在中国的美国公民或绿卡持有人，Part B 保费照样每月扣；退掉 Part B，以后回美国只能在一般注册期补报，并按没参加的年数永久加罚。要不要留，是保费和罚款、以后回美国看病的可能性之间的取舍。

• Part A：免保费的，留着不花钱，回美国住院照样用。
• Part B 留还是退：留着，每年至少 $2,434.80（2026 年标准保费 × 12），收入高的更多；退掉，回美国时没有特殊注册期（住在海外不算在职雇主保险），要在 1 月到 3 月的一般注册期补报、下个月生效，每满 12 个月加 10%，终身有效。比如在中国住了 8 年再回来，Part B 保费永久多 80%，还可能有几个月空档。
• Part D：住在美国境外不能参加 Part D。回美国后有 2 个月的特殊注册期；按 CMS 规则，住在境外、没有资格参加的月份，一般不计入 Part D 晚报罚款，具体以 Medicare 的确认为准。
• Medigap 的海外急诊：C、D、F、G、M、N 计划包含海外旅行急诊，自付 $250 后付 80%，终身上限 $50,000，只管每次出行的头 60 天。不能替代海外的长期医疗保险。
• Medicare Advantage：一般要住在计划的服务区；长期住在海外的，可能被计划退出。
• 保费怎么交：领社安金的，人在海外照样从社安金里扣；没领的，用 Medicare.gov 账户在线付或美国银行账户自动扣款。
• 税和 IRMAA：住在海外用 FEIE 排除的工作收入，IRMAA 要加回。美国公民和绿卡持有人回中国长住的中美两边报税问题，见业务指南 yclcpa.com/retirechina；打算放弃绿卡或公民身份的，先看业务指南 yclcpa.com/exittax。

还没领社安金、要报 A 和 B 的，在 ssa.gov 网上申请，一般十几分钟就能填完。工作保险结束、在特殊注册期补报 Part B 的，也可以在 ssa.gov 网上提交 CMS-40B 和雇主填的 CMS-L564。有了 Medicare 号码以后，在 Medicare.gov 开账户，用 Plan Finder 比较 Medicare Advantage、Part D 和 Medigap。

前四步在 ssa.gov，后四步在 Medicare.gov。网站界面会更新，以实际页面为准。

步骤	在哪里	做什么	要准备
1. 建 my Social Security 账户	ssa.gov	用 Login.gov 或 ID.me 验证身份	SSN、美国手机或邮箱、身份证件
2. 申请 A 和 B（不领社安金）	ssa.gov 的 Medicare 申请页	选「只申请 Medicare」，填工作和保险情况	出生日期、公民或绿卡信息、配偶信息、雇主保险的起止日期
3. 特殊注册期补报 Part B	ssa.gov 网上 Part B 特殊注册期申请	在线填 CMS-40B，上传雇主填好的 CMS-L564	雇主 HR 签的 CMS-L564；雇主不配合的，用工资单、W-2 上的保费扣款等替代证明
4. 查进度、收卡	my Social Security 账户	看申请状态，收到红白蓝 Medicare 卡和 Medicare 号码（MBI）	—
5. 建 Medicare.gov 账户	Medicare.gov	用 Medicare 号码注册，按提示验证身份	Medicare 卡
6. 用 Plan Finder 比较计划	Medicare.gov 的 Plan Finder	输入邮编、每种药的名称和剂量、常去的药房，比较「全年保费 + 预计药费」；查 Medicare Advantage 的网络、自付上限和星级	用药清单、常看的医生医院
7. 查手术或检查的费用	Medicare.gov 的 Procedure Price Lookup	输入手术或检查名称，比较医院门诊和门诊手术中心的全国平均费用和你大概要付多少	医生给的手术或检查名称
8. 报名或换计划	Plan Finder 或保险公司	在首次注册期、年度开放期等窗口内报名；Medigap 直接向保险公司申请	保留确认号和报名日期

• 报名截图留底：确认页、确认号、日期，以后对罚款、特殊注册期有争议时有用。

每一次拒付都可以申诉。Original Medicare 看你收到的「Medicare 汇总通知」（MSN），从收到之日起 120 天内提出第一级申诉；Medicare Advantage 和 Part D 先向计划申诉，一般 65 天内。觉得医院让你出院太早的，可以当天向质量改进机构（BFCC-QIO）提出快速申诉。

• 先要医生的支持：申诉时附上医生写的说明，讲清楚为什么医疗上必要，成功的机会大很多。
• 保留所有通知：MSN、计划的拒付信（EOB）、预先授权的拒绝信，都写明了申诉期限和地址。
• 免费帮助：各州的 SHIP（北卡是 SHIIP）可以免费帮你看申诉。

Medicare 和 SSA 不会主动打电话、发短信或上门，要你的 Medicare 号码、SSN 或银行账户，也不会因为「新卡」「退款」收费。接到这类电话直接挂掉，自己打 1-800-MEDICARE 或登录 Medicare.gov 核实。

• Medicare 卡上是 MBI，不是 SSN：Medicare 号码要像信用卡号一样保护，只给你的医生、药房和你主动联系的保险公司。
• 年度开放期的推销电话：自称「Medicare 官方」的推销电话、电视广告，大多是私营公司或经纪人。不要在电话里同意换计划；换计划前自己在 Plan Finder 核对。
• 每次都看 MSN 和 EOB：发现没做过的检查、没收到的医疗器材（常见的是基因检测、导尿管、矫形支具），打 1-800-MEDICARE 报告。各州的「老年 Medicare 巡查」（Senior Medicare Patrol）也可以免费帮你查。
• 假冒 IRS 和 SSA：同样的手法也用在税上。IRS 一般先寄信，不会打电话要你用礼品卡或加密货币交税。拿不准的，把信或短信拍给我们看。

先看你在哪种情况，再按下面的顺序处理。保险计划选哪个由你决定；税务上的影响（IRMAA、HSA、收入规划）可以提前算清楚。

• 情况 A：还有 3 个月满 65 岁，已经不工作或只有个人保险。 在首次注册期报 A 和 B，生日月之前报最稳妥；同时决定 Original Medicare 加 Medigap 和 Part D，还是 Medicare Advantage。用 ACA 市场保险的，Medicare 生效那个月起停掉市场保险，避免多拿保费补贴要退还。
• 情况 B：满 65 岁还在 20 人以上的雇主在职，有团体保险。 可以晚报 Part B；有 HSA 的，Part A 和社安金也先别申请。确认雇主的药品保险是 creditable。决定退休时，提前 6 个月停存 HSA，离职后 8 个月内报 Part B，请雇主填 CMS-L564。
• 情况 C：雇主不满 20 人，或用的是 COBRA、退休人员保险。 Medicare 先付，65 岁就要报 A 和 B，雇主保险或 COBRA 只是补充。
• 情况 D：已经退休，收到 IRMAA 通知。 先看是哪一年的税表、数字对不对；有退休、离婚、丧偶等变化的，准备证明和新的一年收入，提交 SSA-44。以后每年按两年回看的规则规划 Roth 转换、卖资产和 QCD。
• 情况 E：住在中国或打算长期住海外。 Part A 免保费的留着；Part B 留还是退，按保费、晚报罚款和以后回美国的计划算一笔账，再决定。中美两边的报税另看业务指南 yclcpa.com/retirechina。